Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Ponadto ustawodawca wskazuje także na okoliczności, które traktuje się na równi z niezdolnością do pracy. Może się jednak zdarzyć sytuacja, w której ubezpieczony nie będzie mógł pobierać zasiłki, mimo że niezdolność do pracy powstanie w okresie objęcia ubezpieczeniem chorobowym.

W art. 12 i następnych ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ustawodawca przewidział przypadki, w których następuje wyłączenie prawa do zasiłku chorobowego.Zgodnie z art. 12 ust. 1 ustawy zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia. Okresy te wlicza się do okresu zasiłkowego.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje również za okresy niezdolności do pracy przypadającej w czasie:

1. urlopu bezpłatnego;

2. urlopu wychowawczego;

3. tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;

4. usprawiedliwionej nieobecności w pracy, o której mowa wart. 63² § 8 [kodeksu pracy] (wygaśnięcie umowy o pracę wskutek śmierci pracodawcy) – przepisu nie stosuje się, jeżeli niezdolność do pracy powstała do dnia śmierci pracodawcy i trwa nieprzerwanie po tym dniu;

5. urlopu opiekuńczego, o którym mowa wart. 173¹ kodeksu pracy.

Okresów niezdolności do pracy, wskazanych powyżej, w których zasiłek nie przysługuje, nie wlicza się do okresu zasiłkowego.

Zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej
po ustaniu tytułu ubezpieczenia, nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy:

1. ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy;

2. kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby;

3. nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia, w przypadkach określonych w art. 4 warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego ust. 1;

4. jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego;

5. podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje ponadto za okres niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje również ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, który został odsunięty od pracy z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, stosownie do treści art. 6 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa,. Nie będzie on uprawniony do tego świadczenia, jeżeli nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu.

Z zasiłku chorobowego nie skorzysta również ubezpieczony, który stał się niezdolny do pracy wskutek umyślnego, popełnionego przez siebie przestępstwa lub wykroczenia. Okoliczności te stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.

Ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu, zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności.

Ponadto ubezpieczony utraci prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia społecznego za cały okres zwolnienia, jeśli wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Zasiłek chorobowy nie przysługuje również, w przypadku gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane (art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).