Niezdolność do pracy może być efektem choroby lub innych zaburzeń czynności organizmu. Co do zasady, jest wywołana nagle i nie można jej przewidzieć. Jednak pogorszenie stanu zdrowia może również wynikać ze zdarzeń, których zaistnienia ubezpieczony mógł uniknąć albo celowo je wywołał lub przyczynił się do ich zaistnienia.

Pewne okoliczności leżące u podstaw niezdolności do pracy są traktowane przez ustawodawcę w sposób szczególny. Przewidziane w art. 16 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa dotyczą niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem alkoholu. W takim przypadku ubezpieczonemu nie przysługuje zasiłek chorobowy za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności. „W piśmiennictwie wskazuje się, że niezdolność do pracy związana z nadużyciem alkoholu może przejawiać się jako:

a. absencja spowodowana zatruciem alkoholowym;

b. absencja z powodu chorób somatycznych, które wystąpiły (pogłębiły się) w wyniku nadużywania alkoholu – uszkodzenie narządów wewnętrznych – serca, naczyń krwionośnych, wątroby;

c. absencja spowodowana urazami powstałymi u pracownika będącego pod działaniem alkoholu.

Jednocześnie zgodnie wskazuje się, że z perspektywy możliwości zastosowania sankcji polegającej na czasowej utracie prawa do zasiłku chorobowego znaczenie prawne mają jedynie dwa pierwsze z wyżej wymienionych przejawów nadużycia alkoholu – niezdolność do pracy spowodowana zatruciem alkoholowym oraz z powodu chorób somatycznych, które wystąpiły lub pogłębiły się w wyniku nadużywania alkoholu. W tym pierwszym wypadku lekarz w orzeczeniu lekarskim o niezdolności do pracy wpisuje kod „C”, stwierdzając w ten sposób bezpośrednią i wyłączną zależność pomiędzy nadużywaniem alkoholu a stanem organizmu powodującym niezdolność do pracy. W razie zajścia drugiej sytuacji lekarz obok numeru statystycznego oznaczającego chorobę somatyczną wpisuje kod literowy „C”, co umożliwi zastosowanie sankcji przewidzianej w tym przepisie. Jeśli chodzi o trzecią z wymienionych sytuacji, to znaczenia prawnego na gruncie komentowanego przepisu pozbawia ją fakt, że nadużycie alkoholu nie jest tu wyłączną przyczyną wystąpienia choroby powodującej utratę zdolności do świadczenia pracy, lecz przyczyną innej przyczyny” (K. Stopka [w:] Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz, Warszawa 2022).

W art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ustawodawca wskazuje, że ubezpieczonemu nie przysługuje zasiłek chorobowy, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, jakiego dopuścił się ubezpieczony. Utrata prawa do zasiłku następuje wtedy za cały okres niezdolności do pracy pod warunkiem, że okoliczności te zostaną stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu. „W judykaturze trafnie wskazuje się zatem, że do unicestwienia prawa ubezpieczonego do zasiłku chorobowego nie dochodzi w przypadku wystąpienia jakiegokolwiek związku pomiędzy popełnieniem przez niego umyślnego czynu karalnego a powstaniem niezdolności do pracy. Aby popełnienie przez ubezpieczonego umyślnego przestępstwa lub wykroczenia skutkowało utratą prawa do zasiłku chorobowego, pomiędzy popełnieniem przestępstwa a powstaniem niezdolności do pracy musi zachodzić związek przyczynowy tego rodzaju, że gdyby ubezpieczony nie popełnił umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, to w okolicznościach konkretnego przypadku z dużym prawdopodobieństwem można byłoby stwierdzić, że niezdolność do pracy (zdarzenie ją powodujące) nie powstałaby. Jest to zatem związek przyczynowy bliski stosowanemu w prawie karnym w odniesieniu do przestępstw skutkowych, polegających na naruszeniu reguł ostrożności (np. spowodowania wypadku komunikacyjnego przez prowadzącego pojazd w stanie nietrzeźwości – art. 177 § 1 lub 2 w zw. z art. 178 § 1 k.k.), teorii obiektywnej przypisywalności. Według tej teorii przypisanie skutku wymaga ustalenia, że po pierwsze, zachowanie sprawcy stworzyło niebezpieczeństwo dla dobra chronionego prawem i po drugie, do skutku z dużym prawdopodobieństwem by nie doszło, gdyby sprawca przestrzegał obowiązujących w tym wypadku reguł ostrożności” (K. Stopka [w:] Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz, Warszawa 2022).

Do czasu wydania prawomocnego orzeczenia sądu stwierdzającego umyślne popełnienie przez ubezpieczonego przestępstwa lub wykroczenia, ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy. Wiąże się to z zasadą domniemania niewinności. Trzeba jednak pamiętać, że jeśli zostaną spełnione przesłanki z art. 15 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, to ubezpieczony będzie zobowiązany do zwrotu pobranego zasiłku.