Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. W ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa przewidziano okoliczności, których zajście powoduje wyłączenie prawa do zasiłku chorobowego.

Zgodnie z art. 12 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia. Okresy te wlicza się do okresu zasiłkowego.

Ponadto zasiłek chorobowy nie przysługuje również za okresy niezdolności do pracy przypadającej w czasie:

1. urlopu bezpłatnego;

2. urlopu wychowawczego;

3. tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

4. usprawiedliwionej nieobecności w pracy, o której mowa w art. 63² § 8 kodeksu pracy (okresu od dnia śmierci pracodawcy do dnia wygaśnięcia umowy o pracę albo dokonania uzgodnienia zgodnie z § 5 i 6, albo rozwiązania umowy o pracę zgodnie z § 7 w przypadku, gdy nie ustanowiono zarządu sukcesyjnego z chwilą śmierci pracodawcy) – przy czym tej regulacji nie stosuje się, jeżeli niezdolność do pracy powstała do dnia śmierci pracodawcy i trwa nieprzerwanie po tym dniu;

5. urlopu opiekuńczego, o którym mowa w art. 173¹ kodeksu pracy.

Okresów niezdolności do pracy, o których mowa powyżej, w których zasiłek nie przysługuje, nie wlicza się do okresu zasiłkowego.

Ustawodawca przewidział także w art. 14 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, że zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, który został odsunięty od pracy w trybie określonym w art. 6 ust. 2 pkt 1 tej ustawy, z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej. Nie będzie on uprawniony do tego świadczenia, jeżeli nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu.

Z zasiłku chorobowego nie skorzysta również ubezpieczony, który stał się niezdolny do pracy wskutek umyślnego, popełnionego przez siebie przestępstwa lub wykroczenia. Okoliczności te stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu. Natomiast ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu, zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności.

Ubezpieczony straci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia, jeśli w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Wynika to z art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Przez pojęcie pracy zarobkowej należy rozumieć wszelką pracę zarobkową, wykonywaną na każdej podstawie prawnej lub bez niej, bez względu na wymiar czasu pracy i rodzaj wykonywanych czynności. Natomiast za wykorzystywanie zwolnienia od pracy niezgodne z jego celem uważa się nieprzestrzeganie wskazań lekarskich, np. nakazu leżenia, zakazu wykonywania różnych prac domowych, pracę w ogrodzie lub w gospodarstwie rolnym albo wręcz wykorzystywanie tego zwolnienia do innych celów niż leczenie.

Uwzględniając powyższe uwagi należy pamiętać, że w doktrynie ugruntowany został pogląd, że nie poczytuje się za naruszenie przywołanego wyżej art. 17 sytuacji, w których ubezpieczony:

• wyjechał na okres leczenia do rodziny i wskazał płatnikowi składek swoje miejsce pobytu,
• wykonywał, nawet będąc obłożnie chorym, czynności niezbędne do zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych,
• sprawował w czasie własnej niezdolności do pracy opiekę nad chorym członkiem rodziny i wykonywał czynności domowe w zastępstwie osoby, nad którą sprawuje opiekę.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje również w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane.