Osoby, które są zgłoszone do ubezpieczenia wypadkowego nabywają prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Ustawa jasno definiuje, w jakich przypadkach zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego nie będzie należny.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jest wypłacany w wysokości 100% podstawy wymiaru i przysługuje bez okresu wyczekiwania. Jednak, aby pracownikowi było należne świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego, to zdarzenie stanowiące przyczynę powstania niezdolności do pracy musi spełniać przesłanki określone dla wypadku przy pracy.

Okoliczności wyłączające prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego można podzielić na wie grupy – dotyczące ubezpieczonego oraz niedotyczące ubezpieczonego.

Pierwsza grupa została określona w art. 21 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa). „Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, o których mowa w art. 3, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (art. 21 ust. 1 ustawy). Ponadto świadczenia nie będą należne w sytuacji, gdy osoba ubezpieczona będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub psychotropowych w znacznym stopniu przyczyniła się do spowodowania wypadku (art. 21 ust. 2 ustawy). Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu (art. 21 ust. 3 ustawy). Koszty badania poniesie ubezpieczony, jeżeli ustalone zostanie, iż znajdował się w stanie nietrzeźwości lub był pod wpływem środków odurzających.

Drugą grupę okoliczności wyłączających prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego ustawodawca wskazał w art. 22 ust. 1 ustawy. Zgodnie z jego treścią Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówi przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

1. nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;

2. nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy;

3. gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Odmowa przyznania świadczeń z wyżej wymienionych powodów następuje w drodze decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.