Skopiuj link
Zasiłki i świadczenia z ubezpieczenia społecznego są wypłacane na podstawie wystawianych przez lekarzy lub asystentów medycznych zaświadczeń lekarskich lub decyzji lekarza orzecznika ZUS po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego.
Jeżeli płatnik zasiłku ma wątpliwość co do zasadności wystawionego zaświadczenia lekarskiego lub podejrzewa, że zasiłkobiorca wykorzystuje zwolnienie lekarskie bądź orzeczone decyzją świadczenie niezgodnie z jego przeznaczeniem, może skontrolować ubezpieczonego. Kontrola polega na zbadaniu, czy w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy chory nie wykonuje pracy zarobkowej, bądź też czy nie odzyskał zdolności do pracy wcześniej, niż określono w zaświadczeniu lekarskim.
W sprawie przyznania zasiłku opiekuńczego w związku ze sprawowaniem osobistej opieki nad chorym dzieckiem lub innym członkiem rodziny, kontrola polega na zbadaniu, czy w trakcie okresu orzeczonego w zaświadczeniu w gospodarstwie domowym nie było obecnego innego członka rodziny uprawnionego do sprawowania opieki. Sytuacja ta nie dotyczy opieki sprawowanej nad dzieckiem chorym w wieku do dwóch lat.
W przypadku kontroli zaświadczenia lekarskiego w związku z orzeczoną niezdolnością do pracy ubezpieczonego nie ma znaczenia czy ubezpieczony w jej trakcie powinien leżeć w łóżku, czy też może chodzić. Płatnik zasiłku ma prawo do przeprowadzenia takiej kontroli.
Sam pracodawca skontroluje okres choroby przypadający na wypłatę wynagrodzenia za czas choroby należnego pracownikowi na podstawie art. 92 Kodeksu pracy. Okres przypadający na wypłatę zasiłku rozliczanego w ciężar składek ZUS, o ile jest płatnikiem zasiłku może skontrolować sam lub wystąpić z wnioskiem do ZUS o przeprowadzenie takiej kontroli.
Kontrola prawidłowego wykorzystywania wystawionego zaświadczenia lekarskiego lub przyznanego świadczenia rehabilitacyjnego polega na sprawdzeniu czy zasiłkobiorca przebywa w miejscu, które wskazał w dokumentacji jako miejsce pobytu, również czasowego – miejsce zamieszkania. Jeżeli ubezpieczony nie będzie tam obecny w trakcie kontroli i nie przedstawi przyczyny tej nieobecności, można uznać, że wykorzystywał zaświadczenie lekarskie, czy decyzję ZUS w sprawie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego niezgodnie z ich przeznaczeniem. Wówczas konieczne jest sporządzenie protokołu i o ile zasiłkobiorca nie wniesie zastrzeżeń do jego zapisów, będzie on podstawą do odmowy wypłaty zasiłku czy świadczenia. W przypadku wystawionego zwolnienia lekarskiego, ubezpieczony traci prawo do zasiłku za cały okres orzeczonej w nim niezdolności do pracy. Jeżeli kontrola dotyczyła zasadności wykorzystywania świadczenia rehabilitacyjnego, należy pozbawić go prawa do tego świadczenia za cały miesiąc, w którym kontrola miała miejsce.
Na wniosek płatnika zasiłku może odbyć się również kontrola stanu zdrowia zasiłkobiorcy w celu sprawdzenia, czy w okresie wystawionego zaświadczenia lekarskiego nie odzyskał on przypadkiem zdolności do pracy wcześniej, niż orzeczono w przedłożonym dokumencie. Należy pamiętać o tym, że kontrola ta może odbyć się również zaocznie, bez wniosku płatnika zasiłku. Wówczas lekarz orzecznik ZUS zbada ubezpieczonego, a w przypadku skrócenia okresu orzeczonego w wystawionym zaświadczeniu lekarskim, wystawi zaświadczenie lekarskie korygujące określone jako ZLA/K, które jest równoznaczne z odzyskaniem zdolności do pracy. W takim przypadku płatnik zasiłku zostanie powiadomiony o skróceniu okresu wystawionego ubezpieczonemu zaświadczenia za pośrednictwem PUE ZUS. Jest wówczas obowiązany wypłacić zasiłek tylko za okres wskazany w zaświadczeniu lekarskim skorygowanym.
Podstawa prawna:
ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2017r. poz. 1368 ze zm.)
