Kontrola prawidłowości orzeczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby

W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:

1. przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:

1. w wyznaczonym miejscu,
2. w miejscu jego pobytu;

1. skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
2. zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
3. zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych.

Ubezpieczony jest obowiązany udostępnić dokumentację medyczną, którą posiada, lekarzowi przeprowadzającemu badanie. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w wezwaniu, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. W takich przypadkach lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 kodeksu pracy.

Zaświadczenie, o którym mowa powyżej, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia w formie dokumentu elektronicznego podpisanego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zgodnie ze wzorem ustalonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. W przypadku wystawienia przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych takiego zaświadczenia, Zakład Ubezpieczeń Społecznych informuje o tym fakcie uprzednio wystawiającego zaświadczenie lekarskie. Ponadto zaświadczenie jest udostępniane płatnikowi składek na zasadach określonych dla zaświadczenia lekarskiego.

Zaświadczenie wystawione przez lekarza orzecznika musi zawierać:

1. datę wystawienia;
2. dane ubezpieczonego: pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo serię i numer paszportu i datę urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres jego pobytu w czasie trwania niezdolności do pracy;
3. dane płatnika składek: NIP lub numer PESEL albo serię i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano numeru PESEL, oraz rodzaj identyfikatora płatnika składek;
4. datę ustania niezdolności do pracy;
5. identyfikator zaświadczenia lekarskiego, które traci ważność za okres od daty wskazanej w pkt 4, wskutek okoliczności, o których mowa w ust. 7;
6. imię i nazwisko lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawiającego zaświadczenie;
7. oznaczenie terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
8. informacje dla ubezpieczonego o okolicznościach, o których mowa w ust. 7, a także o konieczności doręczenia zaświadczenia płatnikowi składek, w przypadku gdy nie posiada on profilu informacyjnego płatnika składek.

W razie stwierdzenia utraty mocy zaświadczenia lekarskiego Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku. Kopię decyzji ZUS przesyła pracodawcy ubezpieczonego, którego ta decyzja dotyczy.

Pracodawca może wystąpić do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 92 kodeksu pracy. Zakład informuje pracodawcę o wyniku postępowania.

Na marginesie można dodać, że poniesione przez ubezpieczonego koszty przejazdu na badania kontrolne Zakład Ubezpieczeń Społecznych zwraca do wysokości kosztów przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej.

Zgodnie z art. 60 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich, w szczególności gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione:

1. bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego,
2. bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy.

– Zakład Ubezpieczeń Społecznych może, w formie decyzji, cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.