17.02.2017 r.
5 min

Brak prawa do zasiłku w związku z nieprawidłowym wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego

Ekspert PCKP

Skopiuj link
17.02.2017r.
5 min

Kontroli powyższej dokonują indywidualnie płatnicy składek zatrudniający powyżej 20 ubezpieczonych zgłoszonych do ubezpieczenia chorobowego, natomiast kontroli ubezpieczonych zatrudnionych przez płatników zgłaszających do ubezpieczenia chorobowego mniej, niż 20 osób dokonuje ZUS.

Płatnik składek, który jest uprawniony do wypłaty świadczeń i zasiłków wskazuje osoby, które upoważnia do przeprowadzenia takiej kontroli. Osoby te mogą udać się w miejsce pobytu zasiłkobiorcy  w celu sprawdzenia, czy faktycznie w czasie orzeczonej niezdolności przebywa w domu lub nie wykonuje działalności zarobkowej, np. prowadzi działalności gospodarczej, bądź świadczy pracy na rzecz innego pracodawcy. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, z przeprowadzonych czynności zostaje sporządzony protokół, który poza osobami upoważnionymi przez płatnika podpisuje również ubezpieczony. 

Należy przy tym pamiętać, że nie zawsze nieobecność ubezpieczonego w miejscu zamieszkania jest nieusprawiedliwiona. Może się bowiem okazać, że w czasie kontroli był u lekarza, korzystał z zabiegów rehabilitacyjnych, bądź też nie wykonywał pracy zarobkowej, a wynagrodzenie jakie otrzymał z innego tytułu zostało wypłacone w terminie orzeczonej niezdolności, ale za okresy wcześniejsze, co powinno zostać przez niego wyjaśnione w terminie dodatkowo wyznaczonym.                  

W przypadku, gdy zasiłkobiorca wykorzystuje zwolnienie nieprawidłowo, bądź wykonuje w trakcie orzeczonej niezdolności pracę zarobkową, sporządzony protokół jest podstawą do odmowy prawa do zasiłku za cały okres niezdolności orzeczonej w skontrolowanym zaświadczeniu lekarskim. 

Może się zdarzyć, że płatnik składek ma wątpliwość czy zwolnienie lekarskie jest przez ubezpieczonego właściwie wykorzystywane, bądź  ubezpieczony nie zgadza się z protokołem wystawionym przez osoby kontrolujące. Wówczas płatnik może wystąpić do ZUS zgodnego z właściwością terytorialną jego siedziby o wydanie decyzji pozbawiającej prawa do zasiłku. Również w celu wydania formalnej decyzji w sprawie powinien wystąpić w sytuacji, gdy dokonał już wypłaty zasiłku za okres niezdolności orzeczonej w skontrolowanym zaświadczeniu lekarskim. ZUS na tę okoliczność  wydaje decyzję  egzekwującą od ubezpieczonego zwrot nienależnie pobranego świadczenia. W każdym z przypadków od decyzji ZUS przysługuje ubezpieczonemu odwołanie do sądu.

Jeżeli część okresu, na który zostało wystawione zaświadczenie lekarskie uznane za wykorzystywane niezgodnie z jego przeznaczeniem lub w trakcie którego ubezpieczony wykonywał pracę na rzecz innego pracodawcy przypada na pobyt w szpitalu, za dni pobytu w szpitalu ubezpieczony nie traci prawa do zasiłku.

Powyższe zasady dotyczą również zaświadczeń lekarskich wystawionych na okres przypadający na wypłatę wynagrodzenia za czas choroby, bowiem zgodnie z art. 92 § 3 pkt 2 k.p. wynagrodzenie za czas choroby nie przysługuje w przypadkach, kiedy pracownik nie ma prawa do zasiłku chorobowego. Kontroli tego okresu dokonują zawsze płatnicy składek, nawet ci, którzy zatrudniają mniej, niż 20 ubezpieczonych objętych ubezpieczeniem chorobowym.

Okresy, w których ubezpieczony wykorzystywał zaświadczenie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem lub wykonywał pracę zarobkową w czasie orzeczonej niezdolności do pracy należy wliczyć do okresu zasiłkowego.

Kontrola może zostać przeprowadzona nie tylko w stosunku do zaświadczeń lekarskich związanych  z niezdolnością do pracy, ale również okresów, w których ubezpieczony powstrzymuje się od pracy w związku ze sprawowaniem osobistej opieki nad członkiem rodziny, uprawniających go do zasiłku opiekuńczego. Może również dotyczyć prawidłowości wykorzystywania świadczenia rehabilitacyjnego, do którego ubezpieczony straci prawo za cały miesiąc kalendarzowy, w którym będzie wykorzystywał je niezgodnie z przeznaczeniem lub wykonywał pracę zarobkową.

Podstawa prawna:

  • Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. z 1999 r.,Nr 65, poz. 743 z późń. zm.);
  • art. 17 ust. 1 oraz art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U z 2016 r. poz. 963 z późń. zm.);
  • ust. 36 i  40 komentarza do ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.  o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U z 2016 r. poz. 963 z późń. zm.)